I Norge får noen for lite opioider
VG i dag: I Norge ser vi på langt nær de samme utglidningene, og vi må passe oss for å sette opp de samme strenge restriksjonene som nå har kommet i USA, skriver kronikkforfatterne.
Foto: NTB Scanpix
DEBATT: Opioidene er de mest effektive medisinene vi har mot sterke smerter. Men i USA ser vi at de også gir problemer. I Norge er situasjonen med overforbruk langt mindre bekymringsfull. Vi må ta på alvor at noen pasienter får for lite opioider.
Petter C. Borchgrevink, professor, Nasjonal kompetansetjenestefor sammensatte symptomlidelser St. Olavs hospital og NTNU
Svetlana Skurtveit, professor, Avdeling for psykiske lidelser, Folkehelseinstituttet og Senter for rus- og avhengighetsforskning, UiO
Olav Fredheim, professor, Palliativt senter, Ahus og NKSL/NTNU
Rockestjernen Prince er et eksempel på hvor galt det kan gå. Det opplyses at han fikk opioider mot langvarige smerter, utviklet avhengighetssyndrom og døde av en alt for høy dose.
I artikkelen med overskriften «Pilleland» 24. juli, gir VG viktig informasjon om at reseptutskrivelsen av opioider i USA har kommet helt ut av kontroll. Den har blitt et større rusproblem enn heroin og fører til nesten 20.000 dødsfall hvert år. Nå settes det inn sterke restriksjoner. Er disse medikamentene så farlige og forbruket så høyt at det kreves radikale tiltak også i Norge?
Farlige men uunværlige
Opioider er en fellesbetegnelse på stoffer som kan binde seg til kroppens egne opioidreseptorer i sentralnervesystemet. De mest kjente opioidene som kan skrives ut på resept i Norge er morfin, oksykodon, fentanyl, buprenorfin og metadon. I tillegg kommer de såkalt svake opioidene kodein og tramadol som det i Norge forbrukes desidert mest av. Ingen andre smertemedisiner har tilnærmelsesvis så god effekt, men dessverre har de mange bivirkninger. De vanligste er forstoppelse, kvalme og trøtthet, mens de alvorligste er hemning av pusteevnen og utvikling av avhengighets-syndrom.
Med 80% av opioidforbruket i verden står USA i en særstilling. Mellom 3 og 4% av den amerikanske befolkningen bruker reseptutskrevne opioider fast. De bruker mye høyere doser enn i Norge, og det angis at 5 millioner utvikler avhengighetssyndrom.
Norges forskningsråd var framsynte nok til å bevilge penger til forskning på opioidforbruket i Norge, og vår forskningsgruppe har publisert et tjue-talls vitenskaplige artikler om dette. I Norge tar 550.000 nordmenn ut minst en pakke opioidtabletter fra apotek årlig. Av disse får 20.000 opioider mot kreftsmerte mens i underkant av 50.000 er langtidsbrukere uten at de har kreft. Når vi skal vurdere om forbruket i Norge er for høyt eller lavt, må vi ta i betraktning hvilke typer smerter opioidene brukes mot.
Ved sterke, akutte smerter
Vi må anta at de aller fleste av de i overkant av en halv million nordmenn som mottar opioider på apotek pr. år, har fått dem mot kortvarige, akutte smerter. Ca. 300 000 får bare en eneste pakke med et svakt opioid. Dette er ikke spesielt betenkelig når vi tar i betraktning hyppigheten av akutte smertetilstander etter skader og operasjoner.
En studie vi gjorde på 14 norske sykehus tyder tvert i mot på at vi skulle gitt mer mot akutte smerter. Altfor mange pasienter hadde unødvendig vondt etter store operasjoner og det ble brukt for lite opioider. Et argument for å være restriktiv har vært at pasientene kan bli avhengige og fortsette etter at de akutte smertene har gått over. Men en studie vi har gjennomført viser at mindre enn en promille av de som bruker svake opioider for første gang, blir faste brukere.
80-90% av pasienter med kreft får sterke smerter som krever opioider. Slik behandling vil vanligvis ikke vare over mange år, fordi man enten blir kurert eller dør av sykdommen. Selv om de fleste kreftpasienter med smerter får opioider, viser flere undersøkelser at det gjennomgående gis for lave doser.
Langvarige smerter det vanskeligste
Mens akutt smerte og kreftsmerte responderer godt på opioider, vet vi nå at det samme ikke er tilfellet for langvarig smerte. Over tid avtar virkningen og det kan utvikles avhengighets-syndrom, hormon-forstyrrelser og overfølsomhet for smerte, altså mer i stedet for mindre smerte.
Selv om andelen som bruker opioider fast uten å ha kreftrelatert smerte er nesten fire ganger så høy i USA, og de fleste norske langtidsbrukere bruker lave doser med svake opioider, er det bekymringsfullt at 1% av den norske befolkningen er faste langtidsbrukere. Riktignok må noen tusen pasienter med langvarige, sterke fysiske smerter av kjent årsak få opioider som siste utvei. Men de fleste kroniske brukerne har smertetilstander av ukjent årsak, og vil over tid få det bedre med mental og fysisk opptrening. Disse må skånes fra opioider som over år vil medføre ytterligere problemer.
Under kontroll
I Norge ser vi på langt nær de samme utglidningene, og vi må passe oss for å sette opp de samme strenge restriksjonene som nå har kommet i USA. Pasienter med sterke kreftrelaterte og postoperativ smerter må få bedre smertelindring og mere opioider. På den andre siden er det for mange nordmenn med uklart definerte langvarige smerter som bruker opioider fast. Derfor kom Helsedirektoratet i fjor med Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider til ikke-kreftrelaterte langvarige smerter som understreker at disse medisinene kun skal brukes til nøye utvalgte pasienter og under tett oppfølging.
