Fastlegers rolle i behandling av langvarig smerte

En samtale mellom Eli Alperstein og Harald Sundby, Avdeling for Smerte og Sammensatte Lidelser (ASSL)

Du har lang erfaring som fastlege Harald, og har nå valgt å bruke tid på å sette deg ekstra godt inn i smertefeltet som overlege ved Smertepoliklinikken ved St Olavs hospital. Når vi møter pasienter her har de aller fleste svært lang fartstid i helsevesenet, og noen beskriver en opplevelse av å ha vært «kasteballer». De kommer gjerne hit fordi fastlegen og pasienten sitter opprådd og ønsker et annet perspektiv. Kan du si noe om smertepasientens vei inn på fastlegekontoret?

Det var et stort spørsmål. Smerter er en svært vanlig kontaktårsak. Kanskje den hyppigste? Et svar kan være at pasienters veier til legekontoret med smerter er like mange som det er pasienter. Jeg foreslår av og til denne grove inndelingen: Kortvarige (akutte) smerter og langvarige (kroniske) smerter, samt konkrete smerter og «diffuse» smerter. Akutte konkrete smerter er det enkleste å håndtere, mens langvarige «diffuse» smerter er det de fleste opplever som mest krevende. Men her er det store gråsoner.

Hva er det egentlig som gjør det vanskelig å jobbe med smerte. I dag finnes det jo utallige typer smertemedisin – det burde jo være lett å finne noe som virker?

Det er riktig at vi har flere typer medikamenter mot smerte. Problemet er at de fleste av dem egner seg for akutte smerter. Når smertene er sammensatte og langvarige stiller vi langt dårligere. Mange av våre medikamenter, og aller mest de vanedannende, f.eks. opioider, bør man oftest avstå fra. Dessuten vil det ofte «balle på seg» - når det i tillegg til smertene ligger stress knyttet til hjemmesituasjon eller jobb, bekymringer for framtida, frykten som kommer ved å stå i dette alene - og skammen. Onde sirkler.

Vi snakker om smerte – og så nevner du skam. Er ikke smerte noe alle har, og som det ikke burde være noe skam forbundet med?

Hadde det bare vært så enkelt. De færreste skammer seg over akutte ryggsmerter. For langvarige smerter med funksjonssvikt forholder det seg annerledes. Vi bor i et av «verdens lykkeligste land» i følge FN’s årlige undersøkelser. Og vi bor i et land der alle skal være i jobb. Da er det ikke så greit når det bildet begynner å slå sprekker – når en begynner å kjenner at en havner utenfor der alle andre er. Når jobb blir et vanskelig sted å være og jeg ikke strekker til som ektefelle, som forelder, som venn og ikke kan stille opp på dugnad fordi smertene står i veien. Da stiller utilstrekkelighetsfølelsen og skammen fort seg der sammen med smertene.

Så her er vi kanskje inne på noe av det som blir problematisk for fastlegen?

Vi leger blir jo utstyrt med en hel masse verktøy når vi går på doktorskolen, verktøy som skal hjelpe oss til å hjelpe – gjøre pasientene friske, fikse deres helseproblemer. Når vi blir stående med noe som ikke så lett lar seg fikse, kjenner vi oss opprådd. Når vi er opprådd så leter vi etter noe som er litt konkret og håndfast, noe vi kan ta tak i. Hos mange av disse pasientene med langvarig smerte er det lite konkret, og da kjennes det diffust. Det liker vi ikke, så vi prøver å gjøre det konkret ved å be andre om å se på det. Nye utredninger med nevrologi, reumatologi, bildediagnostikk. Slik lager vi en situasjon der vi som fastleger i alle fall sitter igjen med opplevelsen av å «ha gjort noe». Mens pasienten sendes ut på en «helsereise» som kun avklarer hva det IKKE er. De kan sitte igjen med følelsen av å være kasteball og følelsen av avvisning.

Kan vi stoppe opp litt der. Du mener at det ikke er noen vits i å gjøre flere utredninger?

Her må vi holde tunga rett i munnen. Det er helt essensielt å gjøre en god utredning, og utelukke tilstander og diagnoser som skal og kan behandles med medisiner eller inngrep. Som oftest kommer vi til et punkt der legen sitter med en godt utredet pasient og en følelse av at dette fremdeles er «diffust». Da bør det skje en automatisk oversettelse til «dette er sammensatt». Det åpner opp for å utforske sammen med pasienten hva smertene er sammensatt av heller enn å holde smertene adskilt fra resten av livet. Altså helt motsatt av en avvisning – vi må sette oss nærmere og invitere oss inn i hele pasientens verden. Det vi erfarer på smerteklinikken er at det her, den brede og helhetlige psykososiale kartleggingen utredningene oftest er mest mangelfulle. Det er her vi gjør «funn». Og hvis man isteden begynner utredningen der, kan man ofte slippe mye annen utredning.

Det høres nesten ut som at vi nå er inne på at fastlegen må være litt hverdagspsykolog?

Nettopp. Det tror jeg er en rolleforståelse mange fastleger vil kjenne seg igjen i. Og det er noe av det som gjør faget spennende. Og vi må ikke gjøre det for vanskelig eller utrygt. Det handler egentlig om å skaffe seg noen gode verktøy for klinisk kommunikasjon. For eksempel er «Håndbok i klinisk kommunikasjon» fritt tilgjengelig gjennom allmennlegeforeningen.

For å oppsummere litt så langt: Det er viktig å gi pasienter som har sammensatt smerte en opplevelse av å bli tatt på alvor, blant annet ved å ta seg tid til å kartlegge godt hva det sammensatte består av, og å sørge for at de i utgangspunktet er godt utredet og selv opplever at dette er avklart. Men fortsatt opplever vel mange fastleger at de blir stående litt alene i dette arbeidet? Hvem kan de spille på – for eksempel i spesialisthelsetjenesten?

Her er det jo viktig å ha god oversikt over hva som finnes, for eksempel av rehabiliteringstilbud og gruppebaserte mestringstilbud som kan være et veldig nyttig tiltak for pasienter som føler at de står mye alene. Og på veien dit er jo tverrfaglige smerteklinikker gode samarbeidspartnere. Dit kan pasienten henvises for tverrfaglig utredning ved lege, fysioterapeut og psykolog, slik at sammensattheten kan belyses fra flere faglige ståsted.

Vi kan vel egentlig si at vi er på vei inn i en ny måte å samarbeide på. For eksempel ved smertepoliklinikken ved St Olavs hospital er det nå blitt mer og mer vanlig å koble inn fastlegen mer aktivt i oppfølgingen rundt pasienten. Dette ble gjort i de «vanskeligste» tilfellene før, men er nå på vei til å bli en standard. Der man tidligere kun sendte en epikrise fra tverrfaglig utredning med videre behandlingsforslag eller kun «gode råd» om videre oppfølging, blir fastlege og pasient nå invitert med i felles møte med det tverrfaglige teamet for å vurdere veien videre sammen. Da kan det være lettere for fastlegen å være den som følger opp videre igjen. For kronikere som trenger kontinuitet i oppfølgingen vil det uansett være fastlegen som er krumtappen. Vi liker å tenke at et mål er «å spille fastlegen god». Noen kaller det tverrfaglig samarbeid.

Dette høres jo fint ut – å bli invitert med inn – men skaper ikke dette enda flere arbeidsoppgaver og mer tidsbruk for fastlegen?

Vi har jo fått litt drahjelp av koronapandemien. Den digitale revolusjonen har satt fart i noe som allerede før dette var på gli men nå har blitt mye enklere. Alle er mer innstilt på å snakke sammen på nett eller telefon i mye større grad enn før, så terskelen har blitt litt lavere for å samhandle. For fastlegene kan dette bety at noe som før var et slags fortvilt rop om hjelp og et svar om at «her er det ikke noe vi kan bidra med» til aktiv involvering og samhandling med enkle grep. Gevinsten for pasienten er jo en opplevelse av samtidighet og å bli tatt på alvor av en hel gruppe av fagpersoner.

Hvis du kunne oppsummere noen nøkkelpunkter for dine kolleger i fastlegeverdenen – hva ville du si da?

Vanskelige pasienter oppleves som vanskelige fordi de har det vanskelig. Din jobb som doktor er å finne ut hvorfor, og det betyr at du må sette av tid. Bruk en dobbeltime eller to, og gjør en grundig helhetlig anamnese av både liv og helse. Det svarer seg i lengden. Dette gir pasienten en opplevelse av å bli tatt på alvor, det viser respekt for pasienten og gir deg som lege nye innfallsvinkler. Respekt kommer fra latin, re- spectare og betyr «se igjen» Vi ser at mange fastleger gjør en fantastisk jobb. Når du som fastlege blir stående fast kan det være nyttig å få hjelp både til å få bekreftet at man har vurdert riktig i sammensattheten og til å snu på enda flere steiner. Det er mye av det vi driver med. Vi erfarer at mange fastleger finner våre innspill nyttige og at onde sirkler kan brytes og komme i mer konstruktive spor.