Kartlegging og mestringsorienterte samtaler om forhold som vedlikeholder og forsterker langvarige smerter

Når pasienter kommer med smerter som har vart i flere måneder, og legen ser for seg at dette er smerter som blir langvarige, vil legens tilnærming og kommunikasjon i de neste konsultasjonene få stor betydning for det videre forløpet. Oppgavene blir 1) å utrede smertetilstandene, 2) med god og gjennomtenkt kommunikasjon forsikre seg om at pasientene aksepterer og slår seg til ro med utredningen, 3) å introdusere mestringsorientert behandling uten mye analgetika der opioider i all hovedsak ikke har noen plass. 4) å kartlegge forhold som kan forsterke og vedlikeholdende smertene og 5), hvis de ligger til rette for det, gjennomføre mestringsorienterte samtaler og behandling, slik det gis råd om nedenfor.

 

1. Utredning av langvarige smerter
Det er naturlig at de første konsultasjonene hovedsakelig konsentreres om å avdekke eller utelukke en eksakt årsak til smertene ved å gjennomføre klinisk undersøkelse, blodprøver og bildediagnostikk. Samtidig må legen kartlegge sosiale og psykologiske faktorer som familie og arbeidsstatus, tanker/ følelser og konsekvenser knyttet til smertene, samt pasientens mestringsevne. Målet må være å gjennomføre en helhetlig utredning som pasienten aksepterer som god og som både innebærer somatisk undersøkelse og opptak av psykososial anamnese. En ensidig vekt på det ene eller det andre vil kunne ødelegge den gode alliansen mellom lege og pasient på sikt. Hvis førstnevnte oppfattes som mangelfull, vil pasienten lett føle at legen ikke tar pasientens frykt eller bekymring alvorlig. På den andre siden vil det også være uheldig med et ensidig fokus på en somatisk utredning uten å snakke om psykososiale forhold.

Hvis svaret på prøvene og undersøkelsene så viser seg å være negative, vil det være for sent å spørre om problemer på jobb og i ekteskap for å få et optimalt lege-pasient-forhold siden pasienten vil kunne tenke at «legen finner ingenting og tror at dette er psykisk».

 

2. Kommunikasjon for aksept av utredningen

Den mestringsorienterte tilnærmingen som det gis råd om her, må alltid være sentral. Den gir grunnlaget for ikke-medikamentell behandling og bør være førstevalg framfor analgetika - og spesielt opioider - som i all hovedsak bør unngås. Dette gjelder også når det synes klart at det foreligger en somatisk forklaring på de langvarige smertene der det er lite sannsynlig at smertene vil gå over.

Ofte vil pasienten tenke at legen anser smertene som innbilte eller overdrevne. For å komme i posisjon for å hjelpe pasienten, er det derfor svært viktig at legen er veldig tydelige på at de oppfatter pasientens smerter som reelle og eksplisitt sier at de ikke oppfattes som betinget av simulering eller psykiatri.

 

3. Introdusere ikke-medikamentell behandling

Legen må forklare pasienten at hoved-behandlingen mot langvarige smerter er mestringsorienterte tiltak. Det er en vanlig oppfatning at analgetika og spesielt opioider er effektive mot alle slags smerter, og mange pasienter med langvarige smerter har forventninger om å få dette. Vi må forklare at disse medisinene er effektive mot akutte smerter, men at virkningen avtar og blir dårlig ved langvarige smerter. Dessuten må vi informere om at analgetika, bortsett fra paracetamol, har betydelige bivirkninger, samt at opioidene gir avhengighetsproblemer for svært mange.

 

4. Kartlegge forsterkende og vedlikeholdende forhold

De mestringsorienterte tiltakene kan ofte rettes mot forhold som ledsager, forsterker og vedlikeholder de langvarige smertene. Tabellen nedenfor gir en oversikt over 16 slike med tilhørende spørsmål for kartlegging av dem:

 

De aller fleste pasienter med langvarige smerter har en eller flere av disse tilleggsplagene, men hvilke forhold som dominerer kan variere fra pasient til pasient uavhengig av hva slags smertetilstander som foreligger. Spesielt når man ikke finner en årsak man kan behandle målrettet, slik som ved artrose og RA, vil det være viktig å kartlegge hvilke av disse forholdene som dominerer. Da må man forklare at det er oftest er vanskelig å behandle de langvarige smertene direkte og at det er bedre med mestringsorientert behandling, enn analgetika og spesielt opioider, som gir bivirkninger og ofte avhengighets-syndrom. Da kan det være en hjelp å gi pasientene dette spørreskjemaet med spørsmål som kartlegger 16 slike forhold:

 

 

 

5.Samtalebehandling om forsterkende og vedlikeholdende forhold

I neste konsultasjon kan legen sammen med pasienten gjennomgå svarene og vurdere om en eller flere av vedlikeholds-faktorene er til stede i så stor grad at de skal bli gjenstand for samtaler i nye konsultasjoner med målsetting å legge om tanker og adferd for å mestre disse. Det er viktig at disse samtalene er fleksible og basert på empati og et forsøk på å finne ut av det. Noen konkrete råd kan gis, men disse må ikke tas ut av kontekst og presenteres som en fasit som gjelder for alle.​ 

Nedenfor finner du de 16 spørsmålene/utsagnene fra spørreskjemaet.

Trykk på spørsmålsteksten så vil du få opp råd for samtaletema og tiltak.